의료 손실 비율 계산기

의료 손실 비율(MLR)은 보험 회사가 보험료 수입 중 의료 청구 및 의료 질 향상 활동에 사용하는 비율을 나타내는 의료 산업의 중요한 지표입니다. 이 비율은 보험 회사가 관리 비용이나 이윤이 아닌 가입자의 의료 비용에 보험료 상당 부분을 할당하도록 하는 데 중요합니다.

역사적 배경

MLR 개념은 미국에서 의료 보험에 대한 최소 MLR 기준을 설정한 의료 개혁법(ACA)의 제정과 함께 부각되었습니다. 이 요구 사항은 소비자가 보험료 지불에 대한 가치를 얻을 수 있도록 설계되었습니다.

계산 공식

MLR은 다음 공식을 사용하여 계산됩니다.

\[ \text{MLR} = \frac{\text{지불된 의료 서비스 청구(PMSC)} + \text{품질 개선 활동(QIA)}}{\text{보험료 수입(PR)} - \text{허용되는 공제(AD)}} \]

계산 예시

예를 들어 보험 회사가 의료 청구 지불 50만 달러, 품질 개선 비용 10만 달러, 보험료 수입 100만 달러, 허용되는 공제 5만 달러를 기록했다면 MLR은 다음과 같이 계산됩니다.

\[ \text{MLR} = \frac{500,000 + 100,000}{1,000,000 - 50,000} = \frac{600,000}{950,000} \approx 0.6316 \text{ 또는 } 63.16\% \]

중요성 및 사용 시나리오

MLR은 보험 회사의 규제 준수, 소비자 보호 및 재무 계획에 중요합니다. MLR은 보험료의 상당 부분이 관리 비용이나 이윤이 아닌 환자 치료 및 품질 개선에 사용되도록 합니다. 특정 MLR 기준을 충족하지 못하는 보험 회사는 정책 보유자에게 환불을 발행해야 할 수 있습니다.

일반적인 FAQ

1. 높은 MLR은 무엇을 의미합니까?

   • 높은 MLR은 보험료 수입의 더 큰 부분이 의료 청구 및 품질 개선 활동에 사용된다는 것을 나타내므로 보험 회사가 정책 보유자에게 좋은 가치를 제공하고 있음을 시사합니다.

2. ACA는 MLR 요구 사항에 어떤 영향을 미칩니까?

   • ACA는 건강 보험 회사가 시장에 따라 보험료의 최소 80% 또는 85%를 의료 및 건강 관리 품질 개선에 사용하거나 정책 보유자에게 환불을 제공해야 합니다.

3. MLR은 보험 회사별로 다를 수 있습니까?

   • 예, MLR은 회사와 보험 계획 간에 크게 다를 수 있으며, 이는 효율성, 관리 비용 및 품질 개선에 대한 초점의 차이를 반영합니다.

MLR 계산기는 의료 손실 비율을 계산하는 과정을 간소화하여 보험사의 재무 건전성과 규제 준수를 평가하려는 건강 보험 전문가, 정책 분석가 및 규제 기관에게 귀중한 도구입니다.