Calculadora do Coeficiente de Perda Médica

Proporção de Perdas Médicas (MLR) é uma métrica fundamental no setor de saúde, representando a porcentagem da receita de prêmios que uma seguradora gasta em reivindicações e em atividades para melhorar a qualidade do serviço de saúde. Esta proporção é primordial para garantir que as seguradoras aloquem uma porção significativa dos prêmios que coletam para os custos de saúde de seus inscritos, em vez de para seus custos administrativos ou lucros.

Antecedentes Históricos

O conceito de MLR ganhou proeminência com a promulgação do Affordable Care Act (ACA) nos Estados Unidos, que estabeleceu padrões mínimos de MLR para seguradoras de saúde. Esta exigência foi desenvolvida para garantir que os consumidores recebam valor por seus pagamentos de prêmios.

Fórmula de Cálculo

A MLR é calculada utilizando a seguinte fórmula:

\[ \text{MLR} = \frac{\text{Reivindicações de Serviços Médicos Pagos (PMSC)} + \text{Atividades de Melhoria da Qualidade (QIA)}}{\text{Receita de Prêmios (RP)} - \text{Deduções Permitidas (AD)}} \]

Exemplo de Cálculo

Por exemplo, se uma seguradora tem US$ 500.000 em reivindicações médicas pagas, US$ 100.000 em despesas de melhoria da qualidade, US$ 1.000.000 em receita de prêmios e US$ 50.000 em deduções permitidas, a MLR seria calculada da seguinte forma:

\[ \text{MLR} = \frac{500.000 + 100.000}{1.000.000 - 50.000} = \frac{600.000}{950.000} \approx 0,6316 \text{ ou } 63,16\% \]

Importância e Cenários de Uso

A MLR é crucial para a conformidade regulatória, proteção do consumidor e planejamento financeiro dentro de seguradoras. Ela garante que uma parcela significativa dos dólares de prêmios seja utilizada para o cuidado com o paciente e melhorias da qualidade, em vez de custos administrativos ou lucros. As seguradoras que não cumprirem os limites de MLR especificados podem ser obrigadas a emitir estornos para os segurados.

FAQs Comuns

1. O que uma MLR alta indica?

   • Uma MLR alta indica que uma parcela maior da receita de prêmios é gasta em reivindicações médicas e em atividades de melhoria da qualidade, o que sugere que a seguradora está dando um bom valor para seus segurados.

2. Como a ACA afeta as exigências de MLR?

   • A ACA exige que as seguradoras de saúde gastem pelo menos 80% ou 85% dos prêmios em cuidados médicos e melhoria da qualidade da saúde, dependendo do mercado, ou forneçam estornos para os segurados.

3. A MLR pode variar por seguradora?

   • Sim, a MLR pode variar significativamente entre empresas e planos de seguro, refletindo diferenças em eficiência, custos administrativos e foco em melhoria da qualidade.

Esta calculadora de MLR simplifica o processo de cálculo da proporção de perdas médicas, tornando-a uma ferramenta valiosa para profissionais de seguros de saúde, analistas de políticas e reguladores com o objetivo de avaliar a saúde financeira e a conformidade regulatória das seguradoras.